關(guān)于印發(fā)云浮市困難群眾醫(yī)療救助基金市級(jí)統(tǒng)籌劃撥支付暫行辦法的通知（云醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞18號(hào)）
關(guān)于印發(fā)云浮市困難群眾醫(yī)療救助基金
市級(jí)統(tǒng)籌劃撥支付暫行辦法的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，市直各單位:
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《云浮市困難群眾醫(yī)療救助基金市級(jí)統(tǒng)籌劃撥支付暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
云浮市醫(yī)保局 云浮市財(cái)政局
云浮市民政局 國(guó)家稅務(wù)總局云浮市稅務(wù)局
云浮市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室 云浮市衛(wèi)生健康局
云浮市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局 云浮市殘疾人聯(lián)合會(huì)
云浮市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局
2019年12月17日
云浮市困難群眾醫(yī)療救助基金市級(jí)統(tǒng)籌
劃撥支付暫行辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào)），以及國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療救助有下列兩項(xiàng)：
（一）對(duì)救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的個(gè)人繳費(fèi)部分給予救助；
（二）對(duì)救助對(duì)象住院、門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、扶貧險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人支付費(fèi)用，給予適當(dāng)比例的救助。
第三條 醫(yī)療救助基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌支付，全市統(tǒng)一醫(yī)療救助和“二次救助”比例、標(biāo)準(zhǔn)和封頂線，統(tǒng)一基金管理。
第四條 縣級(jí)人民政府和鎮(zhèn)（街）人民政府為本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療救助工作。
醫(yī)療保障部門(mén)是醫(yī)療救助的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制訂相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作；對(duì)相關(guān)部門(mén)提供的救助對(duì)象名單進(jìn)行審核匯總，保留唯一身份，按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助金，資助救助對(duì)象參保；牽頭落實(shí)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè)；負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金預(yù)算、決算工作。
稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)救助對(duì)象的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)征收工作，救助對(duì)象的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原渠道管理。
市（縣）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象人員信息管理、基金管理、待遇核發(fā)、業(yè)務(wù)咨詢工作；協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助對(duì)象參保工作。
鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助零星結(jié)算資料收集、初審、報(bào)送工作。
民政部門(mén)負(fù)責(zé)提供特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)低保對(duì)象名單，并實(shí)時(shí)更新、上傳數(shù)據(jù)信息，做好與省級(jí)部門(mén)的工作銜接；配合醫(yī)保部門(mén)通過(guò)廣東省救助申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)系統(tǒng)的醫(yī)療救助核對(duì)功能查詢低收入救助對(duì)象、因病致貧救助對(duì)象家庭經(jīng)濟(jì)狀況，提供核對(duì)報(bào)告給醫(yī)保部門(mén)。
扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)提供建檔立卡扶貧對(duì)象人員名單，并實(shí)時(shí)更新、上傳數(shù)據(jù)信息，做好與省級(jí)部門(mén)的工作銜接。
殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)提供重度殘疾人（一、二級(jí)）名單，并實(shí)時(shí)更新、上傳數(shù)據(jù)信息，做好與省級(jí)部門(mén)的工作銜接。
衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)提供嚴(yán)重精神障礙患者名單，并實(shí)時(shí)更新、上傳數(shù)據(jù)信息，做好與省級(jí)部門(mén)的工作銜接。
政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)政務(wù)信息資源共享平臺(tái)建設(shè)，做好與省政務(wù)信息平臺(tái)的對(duì)接工作，及時(shí)將醫(yī)療救助對(duì)象身份信息共享給市級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)。
第五條 醫(yī)療救助所需工作經(jīng)費(fèi)，列入各級(jí)政府財(cái)政預(yù)算安排。
第六條 醫(yī)療救助年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度一致，均為每年1月1日至12月31日。
第二章 救助對(duì)象和救助標(biāo)準(zhǔn)
第七條 特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡扶貧對(duì)象、低收入救助對(duì)象、重度殘疾人（一、二級(jí)）、嚴(yán)重精神障礙患者、因病致貧救助對(duì)象以及縣級(jí)人民政府規(guī)定的其他特殊困難對(duì)象，納入我市醫(yī)療救助對(duì)象范圍。
第八條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）特困供養(yǎng)人員（含孤兒）。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的個(gè)人繳費(fèi)部分全額救助；個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療總費(fèi)用（含政策外費(fèi)用）按100%的比例救助，醫(yī)療救助年度內(nèi)累計(jì)最高救助限額每人15萬(wàn)元；門(mén)診治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用（含政策外費(fèi)用）按100%的比例救助，不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。
（二）城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡扶貧對(duì)象、低收入救助對(duì)象、重度殘疾人（一、二級(jí)）、嚴(yán)重精神障礙患者。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分全額救助，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱職工醫(yī)保）的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)救助；住院政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬(wàn)元、醫(yī)療救助年度內(nèi)累計(jì)最高救助限額每人15萬(wàn)元，救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療總費(fèi)用（含政策外費(fèi)用）超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過(guò)5000元；門(mén)診特定病種治療的醫(yī)療費(fèi)，政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助，不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。
（三）因病致貧救助對(duì)象和縣級(jí)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員:住院政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬(wàn)元、醫(yī)療救助年度內(nèi)累計(jì)最高救助限額每人15萬(wàn)元，救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療總費(fèi)用（含政策外費(fèi)用）超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過(guò)5000元；門(mén)診特定病種治療的醫(yī)療費(fèi)，政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助，不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。
第九條 開(kāi)通困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“綠色通道”，允許中途參保，實(shí)行“先登記參保、后補(bǔ)助繳費(fèi)”，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)、數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)保系統(tǒng)之日起即可享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象參保情況代繳參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)資金，最遲不超過(guò)每年9月底繳納到市社?；鹭?cái)政專戶。
職工救助對(duì)象參加職工醫(yī)保由鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收集資料，提交縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)審核匯總，縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)落實(shí)醫(yī)療救助金。
第十條 未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象，不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但可視為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后剩余的門(mén)診特定病種、住院政策內(nèi)自付費(fèi)用，按前述不同類(lèi)別進(jìn)行救助，回戶口所在地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星結(jié)算。
第十一條 0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費(fèi)用支付不設(shè)起付線，按醫(yī)療費(fèi)用總額由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%、醫(yī)療救助20%。治療申請(qǐng)由患者監(jiān)護(hù)人向縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出。必須選擇省有關(guān)部門(mén)公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機(jī)構(gòu)治療或未辦理治療申請(qǐng)的，按普通住院結(jié)算。
第十二條 下列情況產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予救助：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予救助的情形。
第三章 資金籌集和管理
第十三條 醫(yī)療救助嚴(yán)格按照《省財(cái)政廳 省民政廳關(guān)于印發(fā)<廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法>的通知》（粵財(cái)社〔2015〕26號(hào)）規(guī)定，進(jìn)行資金籌集，并建立醫(yī)療救助基金專賬核算制度，按基金管理要求實(shí)行分賬獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。
第十四條 醫(yī)療救助基金納入市級(jí)財(cái)政部門(mén)財(cái)政專戶（以下稱市財(cái)政專戶）管理，統(tǒng)一管理縣級(jí)醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶（以下稱縣財(cái)政專戶）上劃的醫(yī)療救助結(jié)算基金。
第十五條 縣財(cái)政專戶將醫(yī)療救助結(jié)算基金上劃市財(cái)政專戶，劃撥標(biāo)準(zhǔn)按上年度住院、門(mén)診醫(yī)療救助基金支出總額確定，實(shí)行年度清算，多退少補(bǔ)。本辦法實(shí)行之后20個(gè)工作日內(nèi)將本年度所需結(jié)算資金以及預(yù)付款一次性上劃。以后年度在每季度首月10日前將本季度結(jié)算資金上劃市財(cái)政專戶，每年上劃4次。
第十六條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶，用于管理市財(cái)政專戶撥入的醫(yī)療救助基金，包括每年撥入的醫(yī)療救助待遇周轉(zhuǎn)金、每月?lián)苋氲尼t(yī)療救助待遇款；支付各縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助待遇款、異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算的醫(yī)療救助待遇款。
第十七條 縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶，用于管理市醫(yī)療救助基金支出戶每月?lián)苋氲尼t(yī)療救助基金，支付醫(yī)療救助待遇款。
第十八條 市醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療救助預(yù)付款制度。醫(yī)療救助預(yù)付款的額度按照上年度實(shí)際費(fèi)用的25%確定，本辦法實(shí)行后20個(gè)工作日內(nèi)從醫(yī)療救助基金歷年累計(jì)結(jié)余劃撥2019年度預(yù)付款，以后年度由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年1月初測(cè)算并報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審批后劃入市醫(yī)療救助基金支出戶。醫(yī)療救助預(yù)付款專項(xiàng)用于困難群眾醫(yī)療救助結(jié)算，每年年末余額結(jié)算結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減預(yù)付款額度。
醫(yī)療救助預(yù)付款中異地就醫(yī)部分的測(cè)算和劃撥由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省內(nèi)和跨省醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年2月初將確定的預(yù)付款上劃到省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其中省內(nèi)資金劃轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)結(jié)算專戶對(duì)應(yīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定賬戶，跨省按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定劃轉(zhuǎn)。
第十九條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照財(cái)政預(yù)算編制要求，根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)賠付水平等因素，認(rèn)真測(cè)算下年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金需求，及時(shí)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)。
第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布年度醫(yī)療救助基金的收支情況，醫(yī)療救助基金的管理和使用必須接受財(cái)政、審計(jì)等職能部門(mén)的監(jiān)督檢查。
第四章 醫(yī)療救助服務(wù)管理
第二十一條 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行醫(yī)療救助信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)在線辦理醫(yī)療救助待遇結(jié)算。
第二十二條 救助對(duì)象在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門(mén)診治療，且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我市醫(yī)療救助系統(tǒng)開(kāi)通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)為救助對(duì)象同步辦理基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，救助對(duì)象只須支付自付部分即可出院，屬醫(yī)療救助基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十三條 救助對(duì)象身份以政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門(mén)共享到市級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息為準(zhǔn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理住院登記或門(mén)診結(jié)算時(shí)，不再提供特困供養(yǎng)證、低保證、建檔立卡貧困戶幫扶記錄簿等證明材料，只需出示本人身份證或社會(huì)保障卡原件即可。
第二十四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月結(jié)束后10日內(nèi)，把上月的醫(yī)療救助結(jié)算資料分別送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到上述資料之日起，當(dāng)月內(nèi)審核完畢，并將醫(yī)療救助款支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十五條 由于各種原因不能辦理醫(yī)療救助聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助零星結(jié)算。
第二十六條 辦理醫(yī)療救助零星結(jié)算時(shí)，須出示身份證或社會(huì)保障卡原件；低收入救助對(duì)象、因病致貧救助對(duì)象和縣級(jí)人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員還須提供相關(guān)的證明材料。
第二十七條 所有醫(yī)療救助零星結(jié)算，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星結(jié)算要求一致，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員必須于次年3月31日前回戶口所在地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交資料辦理結(jié)算手續(xù)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員必須于次年3月31日前回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交資料辦理結(jié)算手續(xù)，逾期不再辦理。
第二十八條 鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)救助對(duì)象的醫(yī)療救助零星結(jié)算資料后，必須及時(shí)進(jìn)行初審，并在5個(gè)工作日內(nèi)送縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到上述資料之日起，必須在13個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療救助款支付到救助對(duì)象提供的銀行賬號(hào)。
參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)救助對(duì)象醫(yī)療救助零星結(jié)算資料后，必須在18個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療救助款支付到救助對(duì)象提供的銀行賬號(hào)。
第五章 法律責(zé)任
第二十九條 任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得騙取、克扣、截留、擠占、挪用、貪污醫(yī)療救助基金，也不得將醫(yī)療救助基金用于平衡財(cái)政預(yù)算，違者除責(zé)令限期改正和如數(shù)歸還外，視情節(jié)輕重，追究其行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
第三十條 騙取醫(yī)療救助金的，一經(jīng)查實(shí)即取消救助資格，責(zé)令退回其所領(lǐng)救助金，相關(guān)信息記入有關(guān)部門(mén)建立的誠(chéng)信檔案，構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第三十一條 醫(yī)療救助經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)療救助結(jié)算，濫用職權(quán)、玩忽職守、以權(quán)謀私、營(yíng)私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按規(guī)范用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予支付；造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，按有關(guān)規(guī)定處理，并依法追究相關(guān)責(zé)任。
第六章 附 則
第三十三條 本辦法自2019年12月25日起施行，有效期至2022年12月24日。此前縣（市、區(qū)）人民政府及市、縣（市、區(qū)）人民政府所屬部門(mén)制定的有關(guān)醫(yī)療救助的相關(guān)文件，與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
